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3-5成老人感染新冠肺炎没有症状?协和医院医生:5招排查不可少

发布时间:2020-02-20 来源:
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 对武汉当地因新冠病毒肺炎去世患者的年龄统计,平均年龄为 68-69 岁。他们的特征主要为:有多种慢性疾病、因疾病或药物影响而导致免疫力低下、衰弱等,在被病毒感染后,患者迅速出现脏器功能衰竭,或原有基础疾病恶化,甚至死亡。

  对于功能衰退或认知功能减退的老年人所聚集居住的长期照护机构,一旦出现阳性病例,就很有可能引起聚集性发病,重症率甚至因病去世的几率,高于其他处所的情况也是可以预见的。那么机构应该怎样积极应对呢?


一、提高警惕,加强管理,及时更新相关官方通告


  首先要明确老年人是易感人群,怎样防护都不为过。主要手段包括:阻断传染源及切断传播途径。目前已知新冠病毒是可以通过空气(如气溶胶,而打喷嚏、咳嗽、说话等形成的飞沫,是非常重要的传染途径)、接触(如粘膜接触,液体飞溅至眼睛等)、甚至是粪口途径传播(手部接触、马桶坐便、下水道途径等),病毒可以人传人,潜伏期可以长达14天。

  因此长期照护机构必须加强人员流动性管理(老人及员工出入管理、探视管理、供货人员管理),以及院区内环境设施的清洁消毒管理等。

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二、根据机构内老年人特点实行分层管理,合理使用资源

  老年人往往缺乏典型的症状和体征:30-50% 衰弱老人,即使有严重感染也不会发热,但可能出现意识不清、跌倒,食欲减退,进食减少以及原有的基础疾病加重等表现。

  认知功能障碍,也使老年人不能准确地与医务人员交流,必须尽早依靠实验室检查及影像学表现等客观指标来评估危险程度。

  在全面评估的基础上,对老年人实施风险分层是非常重要的。目前很多长期照护机构将老年人分为活跃、半依赖和全依赖三个层级,并以此为基础分配照护资源。

  而在新冠疫情下,因潜伏期可长达 2 周,必须进行更加细致的追踪式评估,才有可能早发现、早治疗,减少重症率和病死率;另一方面,也可以早隔离,减少院内交叉感染的发生。

  具体措施建议如下:

  (一)测体温:

  1. 老年人由于外周循环差、体温调节能力下降等原因,只测量额温或肢体皮温可能难以敏感反应其真实体温变化,推荐测量腋温。需要说明的是,虽然口温或肛温更加准确,但考虑到老人认知功能以及实际配合能力和易行性等因素,不作为首要推荐,有条件的机构可以尝试。

  腋温测量可以使用水银体温表,建议专人专用;如果共用电子腋温表,则需要严格使用酒精消毒。如果腋下有较多汗液,应该擦干后再测量;测量过程中要保证老人夹紧体温表。

  2. 重新定义老年人的发热:对于老年人来说,不能笼统的把发热定义为体温超过 37.2 摄氏度。衰弱老年人应该经常测量基础体温,如果发现体温高于基础体温 1.1 摄氏度、或口温大于 37.2 摄氏度,就要考虑存在发热了。

  3. 建议每日晨起空腹及午后测量体温,每日两次,饭后半个小时内不要测量,以避免食物的热动力效应影响体温。

  (二)统计出入量:

  正常人每日的液体摄入量应该为体重 × 30ml,以 60kg 的老人为例,每日的液体摄入量应该为 1800ml 以上,包括水、粥、水果、蔬菜等;尿量每日也不应该低于 500ml。

  如果通过连续观察,发现老人食量减少,饮水量减少为正常时候的一半以上,尿量不足 500ml 等情况时,必须立即警惕起来,积极查找原因,给予必要的干预。千万不要等到老人出现脱水、血压下降等情况时才发现。病毒感染的老人在缺水的情况下病情进展会更加迅速,很容易出现心、肾功能的衰竭。

  (三)观察睡眠时间有无变化:

  非昏迷的老人,每日的睡眠时间是相对固定的,如果发现老人出现嗜睡、叫不醒、昼夜颠倒等情况异于平日,一定要提高警惕,因为感染的老人很有可能出现谵妄,而谵妄可以表现为兴奋,也可以表现为淡漠。

  睡眠时间的长短是很容易忽视的观察指标,建议在每个老人的床头贴上表格来严格记录。

  (四)其他观察指标还包括:

  有无憋气感、活动范围是否明显下降、有无全身乏力、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽、腹泻等临床表现,可以采用向老人宣教,请他们每日自我报告,以及看护人员每日询问两种方式结合起来,减少误漏报的情况。还可以监测心率、血压等,有条件的机构建议监测指氧饱和度变化(SaO2),低于90%的时候需要重视。

  (五)还要注意其他需要鉴别的情况,主要包括:

  吞咽功能障碍引起的误吸性肺炎:进食及饮水时有无呛咳,进餐后口内有无食物残留,咽隐窝处有无明显唾液聚集,或左右咽隐窝唾液量不等,这些是最初步的观察指标,可以通过这种简单的观察来初步判定发热及咳嗽,有无误吸性肺炎的可能性;

  失禁的老人有可能出现泌尿系感染,引起全身不适,需要注意观察尿液气味、浑浊度以及外阴清洁度等;

  其他呼吸道感染,包括细菌性肺炎、流感引起的肺部感染等,也是在冬季发病率较高,需要警惕的。如果能够监测外周血白细胞、中性粒细胞和淋巴细胞水平更有助于诊断。还必须要提醒的是,有些老人本身已经存在间质性肺炎,可能是年龄相关的,也可能是反复误吸造成的,在诊断新发肺炎的时候一定要准备好既往的胸片或 CT,通过对比可以更加准确诊断肺炎是不是新发的。

  基于上述内容,长照机构应该至少配备两个层级的评估监管人员。第一层级的巡回人员(巡医、巡护人员),应该主要负责监督和收集老人身边的照护者提供的关键信息,强调时效性和全面性,避免遗漏和延迟;对危急情况作出快速反应并上报;

  第二层级的主管人员,应该全面掌握每一个老人的综合评估结果,对疾病、功能状况、认知能力等均有良好的基线资料,再结合巡回人员每日提供的健康情况记录及时发现问题并早期干预。这种双层管理模式有利于早期发现老人的异常,并加强了各方人员的联动。

  三、加强心理关怀,科学应对,消除恐慌情绪

  本次新冠肺炎传染性强,但大部分病患症状轻微,湖北省境内的死亡率在 2% - 4% 左右,近日也有 91 岁老人治愈出院的好消息。

  既往的美国老年人肺炎研究结果显示,肺炎和流感是第 6 位的死因,老年人占全部肺炎住院患者的 70% 。下呼吸道感染占因感染住院的老人的 46%,而感染的死亡率在住院老年人中可高达 48% 。

  住院患者中肺炎引起的死亡率是其他疾病的 1.5 倍。由此可见,无论是细菌感染还是病毒感染,老年人的肺炎死亡率均是很高的。新冠肺炎也并不是死亡率 100% 的恐怖疾病,反而有大部分患者在抗病毒以及加强支持治疗后,可以痊愈。

  所以,消除恐慌,建立战胜病毒的信心很重要,科学应对,心情乐观才更有助于增强自身的免疫力。

  长照机构可以通过语音宣讲、熟悉的照护者参与等方式,快速使老人稳定情绪;也可以联系家人,通过电话及视频问候、鼓励等方式给予援助。

  影响老年人免疫功能的另一个重要因素是营养状态,在提供常规饭菜不便的情况下,可以考虑使用罐装营养粉等全营养制剂及时补充营养物质。


——文章来源:摘编自蜗牛养老故事